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114年全國補教師鐸獎報名表單

基本資料：

姓名

Email

性別

男女

出生日期

市話

手機

戶籍地址

通訊地址

任職單位所在地區

現任經歷：

服務單位

職稱

地址

到職年月

過往經歷：

服務單位

職稱

地址

到職年月

離職年月

過往經歷：

服務單位

職稱

地址

到職年月

離職年月

審查資料：

學歷

學歷證明電子檔

獎項

獎項證明電子檔

著作

著作證明電子檔

研究

研究證明電子檔

其他足以證明專業工作成就及未來發展潛能之資料電子檔

推薦人資料：

推薦人姓名

單位

職稱

推薦內容

得獎感言

請填寫您的得獎感言100~300字

附件：

目前服務單位之立案證書電子掃描檔

得獎老師，在補習班登錄系統截圖照

二吋正面半身相片(請附高解析度之JPG電子檔)

生活剪影4張(請附高解析度之電子檔)

報名費用,1000元：

匯款帳號：
銀行：陽信銀行東寧　
戶名：中華民國補習教育協會賴義方
分行代碼：108
帳號：06745-000181-2

匯款日期

匯款後五碼

以上資料內容皆屬實，若有不實造假，願負一切法律責任。

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